Утверждено
приказом Министерства образования
Пензенской области
от 29 декабря 2020 г. № 571/01-07
Министерства образования
Пензенской области
____________________________________________
наименование лицензирующего органа

Заявления
о внесении изменений в реестр лицензий
Прошу внести изменения в реестр лицензий на осуществление
образовательной деятельности:
от «14» сентября 2016г. № ЛО35-01221-58/00205239
(реквизиты лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности)

выданную Министерством образования Пензенской области,
(наименование лицензирующего органа)

в связи с (указывается по выбору лицензиата):
1) изменение мест осуществления образовательной деятельности
442246, Пензенская область, Каменский район, г.Каменка, ул.Чкалова, 13
442240, Пензенская область, Каменский район, г.Каменка, ул.Дружбы, 44
442248, Пензенская область, Каменский район, г.Каменка, ул.Баумана, 44
442240, Пензенская область, Каменский район, г.Каменка, ул.Гражданская, 23а
442247, Пензенская область, Каменский район, г. Каменка, ул.Болгарская, 12
442246, Пензенская область, Каменский район, г.Каменка, ул.Заводская, 10
442240, Пензенская область, Каменский район, г.Каменка, ул.Ворошилова, 16
442246, Пензенская область, Каменский район, г.Каменка, ул.Ворошилова, 5
442246, Пензенская область, Каменский район, г.Каменка, ул.Спортивная, 5

2) намерением осуществлять деятельность по реализации новых
образовательных программ, не указанных в реестре лицензий;
3) намерением осуществлять лицензируемую деятельность в филиале,
не указанном в реестре лицензий;
4) прекращением образовательной деятельности в одном месте
или нескольких местах ее осуществления;
(указываются места, по которым прекращена образовательная деятельность, и дата, с которой
фактически образовательная деятельность прекращена)

5) прекращением оказания образовательных услуг по реализации
образовательных программ___________________________________________
____________________________________ (указываются эти образовательные программы);
6) изменением наименований образовательных программ, указанных
в реестре лицензий, в целях их приведения в соответствие с перечнями
профессий,
специальностей
и
направлений
подготовки:
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________ .
(указываются новое наименование образовательной программы и сведения, подтверждающие изменение
наименования образовательной программы)

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том
числе фирменное наименование лицензиата, фамилия, имя и (в случае, если
имеется) отчество индивидуального предпринимателя и данные документа,
удостоверяющего
его
личность
Муниципальное
автономное
образовательное учреждение дополнительного образования Центр
развития творчества детей и юношества Каменского района Пензенской
области (МАОУ ДО Центр развития творчества детей и юношества)
Организационно - правовая форма лицензиата муниципальное автономное
учреждение.

Адрес места нахождения лицензиата _442247, область Пензенская, район
Каменский, город Каменка, улица Белинская, дом 119

Адрес (адреса) места
деятельности лицензиата

(мест)

осуществления

образовательной

442247,Пензенская область,
Белинская, дом 119;

Каменский

район,

город

Каменка,

улица

442247,Пензенская область,
Политотдельская, дом 3;

Каменский

район,

город

Каменка,

улица

442240,Пензенская область,
Ворошилова, дом 24.

Каменский

район,

город

Каменка,

улица

(адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата,
за исключением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности по
дополнительным профессиональным программам, основным программам профессионального обучения,
места (мест) осуществления образовательной деятельности при использовании сетевой формы реализации
образовательных программ, места (мест) проведения практики, практической подготовки обучающихся,
государственной итоговой аттестации)

Основной государственный регистрационный номер юридического лица
(ОГРН)/ индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) 1165835053230
Данные
документа,
подтверждающего
факт
внесения
сведений
о лицензиате в Единый государственный реестр юридических лиц/ данные
документа,
подтверждающего
факт
внесения
сведений
о лицензиате в Единый государственный реестр индивидуальных
предпринимателей Свидетельство о государственной регистрации
юридического лица серия 58 № 002091692, дата 15.02.2016г.
Инспекция Федеральной налоговой службы по Октябрьскому району г.
Пензы
лист записи Единого государственного реестра юридических лиц от
05.02.2025 за ГРН 2255800322248
(реквизиты свидетельства о государственной регистрации лицензиата или листа записи Единого
государственного реестра юридических лиц, реквизиты всех соответствующих листов записи Единого
государственного реестра юридических лиц (в случае внесения изменений в учредительный
документ)/реквизиты
свидетельства
о государственной регистрации лицензиата или листа записи Единого государственного реестра
индивидуальных предпринимателей)

Идентификационный номер налогоплательщика 5802005010
Данные
документа
о
постановке
лицензиата
на
учет
в налоговом органе КПП 580201001, Дата постановки на учет 15.02.2016г
Свидетельство о постановке на учет российской организации в
налоговом органе по месту нахождения серия 58 № 002091693

(код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты свидетельства о
постановке на налоговый учет лицензиата/реквизиты документа о постановке на учет физического лица в
налоговом органе)

Реквизиты лицензии на проведение работ с использованием сведений,
составляющих государственную тайну, по образовательным программам,
содержащим сведения, составляющие государственную тайну
______________________________________________________________
(при наличии образовательных программ, содержащих сведения, составляющие государственную
тайну)

по реализации образовательных программ по видам образования,
по уровням образования, по профессиям, специальностям, направлениям
подготовки, научным специальностям (для профессионального образования),
по подвидам дополнительного образования:
Общее образование
№
п/п

Уровень образования*
1

1.
2
2.
3
3.
4
4.
*Уровни общего образования: дошкольное образование, начальное общее образование, основное общее
образование, среднее общее образование.
Профессиональное образование*
№
п/п

Коды профессий,
специальностей и
направлений
подготовки

Наименования
профессий,
специальностей
и направлений
подготовки

Уровень образования

1
1.
2.
3.

2

3

4

Присваиваемые
по профессиям,
специальностям
и направлениям
подготовки
квалификации
5

*В соответствии с перечнями профессий, специальностей и направлений подготовки с указанием
квалификации, присваиваемой по соответствующим профессиям, специальностям и направлениям
подготовки, утверждаемыми Министерством просвещения Российской Федерации.
Профессиональное обучение

№
п/п
1
1.

Дополнительное образование
Подвиды*
2

Дополнительное образование детей и взрослых

2.

*Подвиды дополнительного образования: дополнительное образование детей и взрослых, дополнительное
профессиональное образование

Наименование
и
адрес
места
нахождения
филиала
лицензиата_________________________________________________________
__________________________________________________________________
(отдельно по каждому филиалу (при наличии у лицензиата филиала (филиалов))

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной
деятельности лицензиата в филиале
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата в филиале, за
исключением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности по
дополнительным профессиональным программам, основным программам профессионального обучения,
места (мест) осуществления образовательной деятельности при использовании сетевой формы реализации
образовательных программ, места (мест) проведения практики, практической подготовки обучающихся,
государственной итоговой аттестации)

Данные
документа
о
постановке
лицензиата
на
учет
в налоговом органе по месту нахождения филиала лицензиата _____________
__________________________________________________________________
(код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке
лицензиата на налоговый учет)

Реквизиты лицензии на проведение работ с использованием сведений,
составляющих государственную тайну, по образовательным программам,
содержащим сведения, составляющие государственную тайну
______________________________________________________________
(при наличии образовательных программ, содержащих сведения, составляющие государственную
тайну)

по реализации образовательных программам по видам образования,
по уровням образования, по профессиям, специальностям, направлениям
подготовки, научным специальностям (для профессионального образования),
по подвидам дополнительного образования:
Общее образование
№ п/п

Уровень образования*

1.
2.
3.
4.

*Уровни общего образования: дошкольное образование, начальное общее образование, основное общее
образование, среднее общее образование
Профессиональное образование*
№
п/п

Коды профессий,
специальностей
и направлений

Наименования
профессий,
специальностей

Уровень образования

Присваиваемые
по профессиям,
специальностям

подготовки

и направлений
подготовки

2

3

1
1.
2.
3.

4

и направлениям
подготовки
квалификации
5

*В соответствии с перечнями профессий, специальностей и направлений подготовки с указанием
квалификации, присваиваемой по соответствующим профессиям, специальностям и направлениям
подготовки, утверждаемыми Министерством просвещения Российской Федерации.
Профессиональное обучение
Дополнительное образование
№

Подвиды*

п/п
1

2

1.
2.
*Подвиды дополнительного образования: дополнительное образование детей и взрослых, дополнительное
профессиональное образование

Номер телефона (факса) лицензиата 8(84156) 5-30-20
Адрес электронной почты лицензиата (при наличии)
tanya.valuewa2012@yandex.ru
Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования
образовательной деятельности в электронной форме: нет
__________________________________________________________________
(да, нет)

Прошу направить выписку из Единого реестра лицензий в форме
электронного документа нет.
Дата
заполнения

“ 30 ”

сентября

Директор
__________________________________
(должность руководителя лицензиата
или иного лица, имеющего право
действовать от имени лицензиата)

20 26 г.
Валуева Татьяна Викторовна

_________________________
_______________________
(подпись руководителя
(фамилия, имя, отчество (при
лицензиата или иного лица,
наличии) руководителя
имеющего право действовать лицензиата или иного лица,
от имени лицензиата)
имеющего права действовать
от имени лицензиата)